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電子病歷系統(tǒng)(EMR)
(一)住院醫(yī)生電子病歷系統(tǒng)
主要內(nèi)容包括:住院病案首頁、首次病程、病程記錄、出院小結(jié)、住院記錄、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、麻醉記錄單、手術(shù)記錄單、病理資料、出院記錄(或死亡記錄)、病程記錄(含搶救記錄)、疑難病例討論記錄、會(huì)診意見、上級(jí)醫(yī)生查房記錄、死亡病例討論記錄等;
1、病歷書寫支持文字、表格、圖形、圖像等多種方式,支持手繪圖,可對(duì)文字、表格、圖形、圖像等進(jìn)行再編輯;
2、能將檢驗(yàn)、檢查數(shù)據(jù)、表格、圖形插入到病歷中;
3、能將醫(yī)囑數(shù)據(jù)插入到病歷中;
4、具有全程記錄、顯示痕跡的功能,痕跡保留要采用所見即所得的方式操作;
5、支持三級(jí)檢診,醫(yī)生按照等級(jí),具有不同的書寫、修改權(quán)限,支持上級(jí)醫(yī)生對(duì)下級(jí)醫(yī)生病歷的批注及修改;
6、提供疾病臨床常見病種的模板,而且模板應(yīng)該具有滿足衛(wèi)生部關(guān)于數(shù)據(jù)元素的標(biāo)準(zhǔn);
7、提供檢查電子申請(qǐng)單、預(yù)約檢查申請(qǐng)單,各醫(yī)技系統(tǒng)自動(dòng)接收到申請(qǐng)單;
8、提供導(dǎo)入功能,可實(shí)現(xiàn)按規(guī)定格式將外院的資料導(dǎo)入病歷中,如:外院的手術(shù)記錄、病情介紹、檢驗(yàn)結(jié)果、影像資料等;
9、提供導(dǎo)出功能,能以文件方式導(dǎo)出病歷資料。
(二)護(hù)理文書系統(tǒng)
1)護(hù)理病歷書寫部分與醫(yī)生站要求相同
2)護(hù)理病歷模板部分與醫(yī)生站要求相同
3)基礎(chǔ)生命體征:填寫并查閱住院病人的體溫、脈搏、呼吸、血壓及出入量記錄等生命體征信息,根據(jù)所填數(shù)據(jù)自動(dòng)形成折線圖,并能夠打印存檔。
4)護(hù)理記錄單:可以方便地填寫病人的各類護(hù)理單。能根據(jù)醫(yī)院要求,提供各類護(hù)理記錄模板,包括:一般護(hù)理記錄、入院護(hù)理記錄、出院護(hù)理記錄、轉(zhuǎn)入(轉(zhuǎn)出)護(hù)理記錄、術(shù)前(后)護(hù)理記錄、手術(shù)護(hù)理記錄、觀察項(xiàng)目記錄、微量血糖測(cè)試記錄單、危重患者護(hù)理記錄、搶救補(bǔ)記、輸血記錄、各種特殊檢查護(hù)理記錄、健康教育、飲食指導(dǎo)等,方便填寫,并能夠打印存檔。
5)各種護(hù)理單據(jù)的生成,如三測(cè)單曲線自動(dòng)繪制,操作者只需輸入準(zhǔn)確的數(shù)據(jù),系統(tǒng)將自動(dòng)生成準(zhǔn)確的三測(cè)單曲線。
6)提供完整護(hù)理病歷,書寫快捷、規(guī)范。
7)護(hù)理病歷與護(hù)理單據(jù)作為病案一部份,醫(yī)生可隨時(shí)查看,了解病人護(hù)理信息;與病案一同參與護(hù)理質(zhì)控,并由病案室進(jìn)行歸檔。
(三)病歷質(zhì)控系統(tǒng)
系統(tǒng)須具有實(shí)時(shí)的病歷質(zhì)量控制功能,能實(shí)現(xiàn)流程實(shí)時(shí)監(jiān)控、在線預(yù)警、智能判別和信息反饋多種實(shí)時(shí)控制辦法,滿足事前提醒、事中監(jiān)控、事后核查的要求。支持多級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理體系建立、具備臨床科室質(zhì)控管理、科室質(zhì)控醫(yī)生工作管理功能;
1、具備所見即所得的修改痕跡管理;
2、具備質(zhì)控規(guī)則管理
3、具備環(huán)節(jié)審簽機(jī)制
4、具備質(zhì)控痕跡插入有缺陷病歷功能
5、具備關(guān)鍵醫(yī)療指標(biāo)、關(guān)鍵醫(yī)療行為、關(guān)鍵醫(yī)療流程環(huán)節(jié)設(shè)置功能;
6、支持病案的提交、審簽、召回功能
7、提供借閱病案申請(qǐng)登記功能
病歷模板
護(hù)理記錄
三測(cè)單